И тебя вылечат, и меня вылечат…

13 января в ГУ-ВШЭ состоялся семинар "Неформальная оплата медицинских услуг: тенденции институциональных изменений", организованный Лабораторией экономико-социологических исследований Высшей школы экономики в рамках цикла "Социология рынков".

С докладом выступили проректор ГУ-ВШЭ Сергей Шишкин и главный научный сотрудник Института социологии РАН  Алла Чирикова. Свое выступление докладчики подкрепляли результатами исследований, которые были проведены Независимым институтом социальной политики  в 2002 и 2007 годах. Данные собирались с помощью качественных интервью с руководителями и врачами медицинских учреждений. Также был проведен анкетный опрос врачей. Исследование проходило в Саратовской и Ярославской областях, которые были выбраны как типичные российские регионы.

Неформальные платежи в данных проектах понимались узко — как деньги (подарки), которые пациенты дают непосредственно в руки медицинскому персоналу.

Неформальные платежи за медицинские услуги в 2007 году по сравнению с 2002 годом расширились. Произошло это, по словам С. Шишкина, из-за экономического роста и роста благосостояния населения. Однако неформальные платежи увеличивались только в "ядрах": кому и раньше давали много, стали давать еще больше. Прежде всего, это относится к хирургам, гинекологам и урологам. Педиатры и терапевты по-прежнему не избалованы вниманием пациентов.

Но здесь у собравшихся возникло два вопроса: как влияет на распространенность неформальных платежей развитие добровольного медицинского страхования, и, конечно же, какая судьба ждет неформальные платежи в медицине в условиях экономического кризиса.

Докладчики ответили, что страхование распространяется скорее в Москве, а не в регионах. И хотя ДМС до некоторой степени снижает распространенность неформальных платежей, но вовсе не исключает их возможность.

Что же касается кризиса, то он, по мнению выступавших, снизит суммы неформальных платежей, но расширит количество пациентов, платящих неформально.

Докладчики выделили следующие модели неформальной оплаты в медицине:

• Оплата по тарифу, которая предполагает фиксированную стоимость конкретных услуг конкретного врача. Цену здесь объявляет сам врач, а у пациента практически нет возможности торговаться.
• Оплата по договоренности, когда тариф определяется в процессе общения врача с пациентом и является договорным.
• Оплата по просьбе предполагает, что врач намекает пациенту о желательности вознаграждения уже после оказания медицинской услуги.
• Благодарность — это вид неформальной оплаты, когда инициатива полностью исходит от пациента. Он же определяет сумму "благодарности". Но здесь возникает резонный вопрос: не является ли благодарность замаскированной оплатой по тарифу. Ведь почти всегда сумму, которой не стыдно отблагодарить, пациент знает заранее. Как правило, источником информации здесь выступают другие пациенты. 

Докладчики отметили, что самые распространенные модели неформальной оплаты – это оплата по тарифу и благодарность.

Деньгами, полученными от пациентов, врачи почти всегда делятся с коллегами. Перераспределение денег происходит внутри отделения, а заведующие отделениями принимают в этом активное участие, фактически контролируя процесс.  Позволить себе не делиться могут только "врачи-звезды".

Экономические факторы воспроизводства неформальных платежей, по мнению докладчиков, следующие:

• финансовая необеспеченность государственных гарантий;
• нечеткость государственных гарантий;
• ограниченность возможностей предоставления услуг и медикаментов более высокого качества;
• неразвитость институтов легальной оплаты услуг.

Но, пожалуй, одним из самых болезненных вопросов является вопрос о том, влияют ли неформальные платежи на доступность и качество медицинской помощи.

Врачи в один голос говорят, что неформальные платежи никак на качество предоставляемых ими услуг не влияет. У пациентов мнение прямо противоположное. Все прекрасно понимают, что если не заплатить, то всегда есть риск попасть "не к тому" врачу, "не в ту" палату. Конечно, ничего плохого может и не случиться, но большинство пациентов предпочитают подстраховаться.

А. Чирикова заметила, что в 2007 году доступность бесплатной медицинской помощи снизилась, а ее качество ухудшилось.

Даже у такой в целом негативной практики, как неформальные платежи в медицине, есть свои плюсы. Во-первых, неформальные платежи выполняют функцию компенсации низкой оплаты труда врачей государством и сохраняют врачебный корпус на рабочих местах. Во-вторых, они выступают сильным стимулом для профессионального роста врачей.

Минус тоже достаточно очевиден и сводится к  снижению доступности качественной медицинской помощи для тех, кто не может платить.

Однако Г. Юдин высказал предположение, что еще одним минусом может быть дезинтеграция профессионального сообщества врачей. Ведь если механизмы неформальных платежей протекают по рыночным принципам, то это неизбежно ведет в жесткой конкуренции. А. Чирикова заметила, что такая опасность действительно существует, и уже сейчас более опытные врачи отказываются делиться знаниями с молодыми коллегами, дабы не взрастить себе конкурентов.

В заключение С. Шишкин и А. Чирикова ответили на извечный вопрос «Что делать?». Во-первых, по их мнению, с неформальными платежами бороться можно и нужно. Для этого необходимо:

• конкретизировать государственные гарантии;
• совершенствовать ценообразование на платные медицинские услуги;
• содействовать укреплению корпоративной нормы: осуждение вымогательства и приемлемость оплаты-благодарности.

А вот с неформальными платежами в форме платы-благодарности бороться не следует.

Подводя итоги семинара, первый проректор ГУ-ВШЭ В. Радаев заметил, что уникальность медицины заключается в том, что неформальные платежи в ней есть абсолютно одобряемая социальная норма. Причем, одобрению подлежит не только дающий (что бывает часто, например, в сфере бюрократических услуг), но и берущий. Происходит это из-за сакрального отношения к здоровью: здесь не принято экономить и торговаться. Кроме того, цена на товар, а именно — цена на здоровье, плохо калькулируется. Например, в стоматологии, где оценить результат пациенту достаточно легко, быстро распространились формальные тарифы. В других же областях пациент хочет купить не только и не столько услугу, но и "особое отношение".

Елена Новикова, Новостная служба портала ГУ-ВШЭ